Krankenkasse verweigert Kostenerstattung gegenüber Krankenhausträger
Das Bundessozialgericht wird zum Aktenzeichen B 3 KR 2/12 R in nächster Zeit eine interessante Auseinandersetzung zwischen einem Krankenhausträger und der grundsätzlich zahlungspflichtigen Krankenkasse entscheiden. Das Krankenhaus hatte, als Kläger in dem streitigen Verfahren, einem Patienten eine Hochdosis Chemotherapie, verbunden mit einer autogenen Stammzellabgabe und mit einem sogenannten Tumorzell-Purging durchgeführt und verlangt hierzu Kostenerstattung.
Zunächst wurde von der Krankenkasse bezahlt, sodann jedoch unter Hinweis auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) die Bezahlung abgelehnt und durch Aufrechnung mit anderen Erstattungsansprüche die Rückzahlung der Behandlungskosten durch die Krankenkasse eingefordert.
Das Sozialgericht hat die Ansprüche des Klägers bejaht, das Landessozialgericht hat sie zurückgewiesen und Revision gegen seine Entscheidung zugelassen. Der Krankenhausträger als Kläger macht nunmehr geltend, das Landessozialgericht könne seine Klage nicht mit dem Hinweis abweisen, dass eine nach § 137 c SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht ausgeschlossene Behandlungsmethode im Einzelfall auf ihre Wirtschaftlichkeit hin überprüft werden dürfte.
Das Landessozialgericht habe weiter unberücksichtigt gelassen, dass neben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (zu denen sich der Gemeinsame Bundesausschuss im Konkreten nicht geäußert hat) es auch die medizinischen Fortschritte berücksichtigen müsse. Dabei habe das Landessozialgericht mehrfach den Untersuchungsgrundsatz des § 103 SGG verletzt dadurch, dass es kein gesondertes Gutachten eingeholt habe, sondern sich allein auf die gutachtliche Stellungnahme der Behandlungsspezialisten und des klagenden Klinikums verlassen habe.
Der Fall birgt daher auch interessante beweisrechtliche Verwertungen für den Fall, dass Behandlungsmethoden angewandt werden, die so spezialisiert sind, dass nur der Behandler als Gutachter in Frage kommt, eine Situation, die zu Ende gedacht zur Unbeweisbarkeit des klägerischen Kostenerstattungsanspruches führen könnte.
Die Entscheidung des Bundessozialgerichts dürfte noch im Jahre 2013 schriftlich vorliegen.